Pflegekompass - Zeichen einer Exsikkose
Dieses Entscheidungsfeld unterstützt Pflegepersonen dabei, Anzeichen einer drohenden oder bestehenden Exsikkose frühzeitig zu erkennen, strukturiert einzuordnen und angemessen zu handeln.
Es ersetzt keine ärztliche Diagnostik und keine organisationsinternen SOPs, dient jedoch als pflegerischer Orientierungs- und Handlungskompass.
Ziel und Abgrenzung
Dieses Entscheidungsfeld dient der frühzeitigen Erkennung relevanter Exsikkose-Zeichen und der pflegerischen Einordnung im klinischen Alltag.
Es unterstützt die Entscheidungsfindung, übernimmt jedoch keine Verantwortung für Diagnosestellung oder Therapieentscheidungen.
Risikosituationen – SCHNELL CHECK
Akute Bewusstseinsänderung oder neue Verwirrtheit?
Schwindel beim Aufstehen oder Kollapsneigung?
Deutlich reduzierte Urinmenge oder sehr dunkler Urin?
Trockene Mundschleimhaut oder Zunge?
Zeichen einer Exsikkose - nach Relevanz
- verminderte Tinkmenge
- vermehrtes/fehlendes Durstgefühl
- dunkler konzentrierter Urin
- verminderte Urinmenge
- trockene Lippen und trockene Mundschleimhäute
- zähflüssiger Speichel
- trockene Haut
- Müdigkeit
- Kopfschmerzen
- Schwindel
- Schwächegefühl
- Konzentrationsstörungen
- Verwirrtheit oder Unruhe
- Tachykardie
- Orthostatische Beschwerden
- verminderter Hautturgor
- Gewichtsverlust
- Obstipation
- Bewusstseinsveränderung
- Kreislaufinstabilität
- Hypotonie
- ausgeprägte Tachykardie
- kalte Akren
- Oligurie oder Anurie
- anhaltendes Erbrechen
- Delir
- Sturzereignisse
- eingesunkene Augen
- trockene Zunge
- verminderte Schweißbildung
- verminderte Tränenproduktion
Klinische Einschätzung
Beobachten
- Geringe Zeichen ohne Kreislaufprobleme
- Patient*in wach und ggf. orientiert
- Trinken möglich
Handlungsbedarf
- Mehrere Zeichen oder rasche Verschlechterung
- Reduzierte Urinmenge + Schwindel, Schwäche
- Risikopersonen
Akute Gefährdung
- Red Flags oder Kreislaufinstabilität
- Bewusstseinsveränderung
- Hypotonie oder ausgeprägte Tachykardie
- Kalte Akren oder anhaltendes Erbrechen
Pflegerisches Assessment - was ist zu tun?
DGKP
Basismaßnahmen
Beobachten
Voraussetzung
Geringe Zeichen ohne Kreislaufprobleme
Patient*in wach orientiert
Trinken möglich
Maßnahmen DGKP
Vitalzeichen erheben und dokumentieren
Puls Blutdruck Temperatur SpO₂Flüssigkeitsbilanz starten oder weiterführen
Einfuhr Ausfuhr Trend beachtenTrinkangebot aktiv anbieten
kleine Mengen regelmäßig nicht nur bereitstellenHaut und Schleimhäute beurteilen
Re-Evaluation festlegen
zum Beispiel nach 60 MinutenVeränderungen dokumentieren und weiter beobachten
Ziel
Stabil halten und frühzeitig Verschlechterung erkennen.
Trinken möglich
Trinkplan für die nächsten 4 Stunden festlegen
bevorzugte Getränke anbieten
Hilfsmittel bereitstellen Becher Strohhalm Andickung falls nötig
Ursachen checken Übelkeit Schmerzen Schluckprobleme
Trinken nicht möglich
Schluckprobleme Aspirationsrisiko
Übelkeit Erbrechen
deutliche Bewusstseinsveränderung
Dann
keine forcierte orale Gabe
ärztliche Rücksprache
Vorbereitung auf weitere Maßnahmen nach SOP
Handlungsbedarf
Voraussetzung
- Mehrere Zeichen oder rasche Verschlechterung
- Reduzierte Urinmenge plus Schwindel Schwäche
- Risikoperson
Maßnahmen DGKP
Vitalzeichen engmaschig kontrollieren
inklusive Verlauf nicht nur EinzelwertFlüssigkeitsbilanz konsequent führen
jede Trinkmenge dokumentierenTrinkplan für die nächsten Stunden festlegen
realistisch überprüfbarBevorzugte Getränke anbieten und Hilfsmittel einsetzen
Becher Strohhalm Andickung falls nötigUrsachen prüfen
Schmerzen Übelkeit Schluckprobleme MundtrockenheitÄrztliche Rücksprache vorbereiten oder durchführen
bei fehlender Besserung oder UnsicherheitRe-Evaluation zeitnah festlegen
zum Beispiel nach 30 Minuten
Ziel
Verschlechterung stoppen und Eskalation vermeiden.
Risikopersonen
Personen mit erhöhtem Risiko für eine Exsikkose sind insbesondere
- ältere Menschen
- Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz
- Personen mit eingeschränkter Mobilität
- Personen mit Schluckstörungen
- Menschen mit akuten Infekten oder Fieber
- Personen mit Polypharmazie insbesondere Diuretika
- Menschen mit verminderter Durstwahrnehmung
- Personen mit gastrointestinalen Symptomen wie Erbrechen oder Durchfall
- Menschen bei hohen Umgebungstemperaturen
Bei Risikopersonen niedrigere Schwelle für Maßnahmen und frühere Re-Evaluation.
Akute Gefährung
Voraussetzung
Red Flags oder Kreislaufinstabilität
Bewusstseinsveränderung
Hypotonie oder ausgeprägte Tachykardie
kalte Akren oder anhaltendes Erbrechen
Maßnahmen DGKP
Vitalzeichen sofort erheben und sichern
Patient*in nicht allein lassen
Keine forcierte orale Flüssigkeitsgabe
Ärztliche Hilfe sofort veranlassen
bzw Rettung je nach SettingLagerung und Sicherheit gewährleisten
Maßnahmen und Zeitpunkt exakt dokumentieren
Ziel
Akute Gefährdung minimieren und rasche medizinische Versorgung sicherstellen.
Reflexionsfragen
Seit wann besteht die reduzierte Flüssigkeitsaufnahme?
Gibt es bekannte Risikofaktoren wie Fieber, Diarrhoe, Dysphagie, Demenz oder Immobilität?
Besteht ein Zusammenhang mit Medikation z. B. Diuretika, Laxantien oder Infekten?
Handelt es sich um eine akute Veränderung oder einen schleichenden Verlauf?
Diese Einordnung dient der Vorbereitung weiterer Schritte im Rahmen geltender SOPs.
- PDF Einschätzung Exsikkose
- PDF Trinkprotokoll Vorlage
- PDF SBAR-Übergabe